为进一步落实省护理质控中心“关于规范护理不良事件分级分类管理”指导意见中的相关规定和要求，明确护理不良事件分级分类管理范畴，界定不同类别与不同性质的护理不良事件，规范不良事件上报流程及内容，为及时处理、总结、分析不良事件发生的原因，保障病人安全，增强护理人员安全意识，提高服务质量。

2022年3月23日下午，全体护士长及后备干部在总院3号会议室召开一场别开生面的分析讨论会。首先护理部陈玲玲护士长就“大型医院巡查”中发现的护理不良事件填报过程中存在的问题进行了通报，鼓励大家主动上报，积极分享，认真整改和落实，保证良好的医疗秩序，稳步提高护理工作质量；其次是护理安全组长对2020年和2021年发生的不良事件类型和例数进行了对比和分析，同时就各科室护理不良事件填报过程中存在的问题给予了相关指导和解释；最后是一例“给药剂量错误”典型案例成因分析的分享和讨论。这起事例虽然没有给患者带来多么严重的后果，但是确实非常典型，也暴露了临床工作中存在的不足和年轻护士专业知识的匮乏，值得大家学习和吸取教训，针对这起典型的案例，参会的所有护士长和后备干部踊跃的发表自己的看法和建议，甚至有些护士长结合本科室发生的类似案例进行成因分析，提高了参会人员对护理不良事件管理的认识和工作流程或制度修订的意义，本次安全分析会的召开对新的一年保安全、促稳定有重要的意义。（陈玲玲）